UM NOVO HOSPITAL PARA ITAPEMA: MODELO DE GESTÃO – II

Tendo iniciado a elaboração de um anteprojeto de um hospital municipal a partir dos pilares da construção deste projeto, quais sejam: Perfil de Assistência, Projeto Básico Arquitetônico (PBA), Oferta de Serviços e Vocação, Plano Financeiro e Modelo de Gestão, proponho que continuemos a nos aprofundar nos principais tipos de modelos de gestão utilizados.

Já abordei Modelo de Gestão Direta, Modelo de Gestão Indireta por Terceirização para Organizações Sociais e expliquei o que vem a ser um hospital ou entidade dita “Filantrópica”, certificação esta que não vem a ser um Modelo de Gestão.

Neste segmento explicarei Modelo de Gestão Indireta por Parceria Público-Privado (PPP) e por Fundação Pública de Direito Privado.

As Parcerias Público-Privadas surgiram na Inglaterra, na década de 1990, para a realização de obras e para a gestão de serviços públicos, mediante a colaboração da iniciativa privada. São regidas pela Lei Federal n° 11.079/2004, a qual institui normas gerais para licitação e contratação de parceria público-privada no âmbito da administração pública, tendo como característica um conselho gestor, sendo que é vedada a sua celebração quando: tratar-se de um único objeto, os valores forem inferiores a R$ 10 milhões de reais e o prazo de contrato for inferior a 5 anos ou superior a 35 anos.

Este Contrato Administrativo de Concessão pode ter a modalidade patrocinada ou administrativa e apresenta três modelos de implementação na área da saúde: 1) Modelo Inglês ou “Bata Cinza”: - a Inglaterra apresenta o mais exitoso e o mais abrangente sistema de saúde público do mundo e foi pioneira na adoção dos contratos de parceria público-privada, entretanto na área da saúde o seu uso se limita aos serviços de construção, equipamentos e apoio operacional. 2) Modelo Português: - conjuga contratos do modelo “Bata Cinza” com contratos que atingem propriamente a gestão da saúde e são designados “Bata Branca”. 3) Modelo Alzira: - aqui são integrados em contrato os serviços “Bata Cinza” e “Bata Branca”, tendo sido utilizados pela primeira vez na Espanha para a construção e gestão do Hospital de Alzira, em Valência (1999).

No Brasil a sua utilização na área da saúde é recente, praticamente se restringindo ao Hospital do Subúrbio de Salvador - BA (Modelo Alzira, atende 100% SUS), Hospital Metropolitano do Barreiro de Belo Horizonte - MG (Modelo Alzira, atende 100% SUS) e a modernização da rede hospitalar de São Paulo com a entrega de dois hospitais em 2018 (Modelo Inglês, a gestão será feita por Organizações Sociais). Portanto, o êxito deste modelo e os parâmetros do seu uso perante a Legislação Sanitária ainda precisam ser desvendados, entretanto, é uma opção interessante a ser analisada criteriosamente.

O Modelo de Gestão Indireta por Fundação Pública de Direito Privado é regido pelo Artigo 37 da Constituição Federal § XIX e pelo Decreto-Lei 200/1967 (§ IV, Artigo 5°), sendo que o Artigo da Constituição Federal 37 § II estabelece a regra da contratação dos funcionários ser obrigatoriamente por concurso público de provas ou de provas e títulos, ressalvados os cargos de comissão, declarados em lei de livre nomeação e exoneração como forma de investidura em cargos ou empregos públicos, sendo que o regime de contratação é a CLT.

Para a criação da Fundação Pública de Direito Privado o município precisa da autorização do Legislativo e o seu organismo de administração é formado por Conselho Curador, Conselho Fiscal e Diretoria Administrativa, sendo que quem comporá os conselhos e quais as diretrizes da escolha de seus membros compete a lei de criação definir.

Este Modelo apresenta várias vantagens: maior facilidade na contratação de Recursos Humanos (os funcionários são regidos pela CLT, como na iniciativa privada), não está sujeito a todas as limitações administrativas impostas pelo direito público (propiciando com isto maior agilidade nas decisões administrativas) e apresenta o diferencial de poder legalmente atender em parte o paciente privado, com a proporção de atendimento do paciente SUS e privado a ser definido na sua lei de criação.

Claro que, na adoção pelos municípios do Modelo de Gestão Indireta por PPP ou por Fundação Pública de Direito Privado é fundamental a sua certificação por parte do Ministério Público e do Tribunal de Contas e vejam, não estou falando de consulta, a qual por vezes resulta, conforme o direcionamento destes organismos de controle em alguns estados, em negativa, mas sim na apresentação de um projeto macro do hospital municipal, onde se insere a escolha do Modelo de Gestão, com todas as justificativas que embasam esta escolha.

Com estas considerações a respeito de Modelo de Gestão e outros esclarecimentos que fiz anteriormente, estou certo que você está bem embasado para entender tudo que envolve a elaboração de um projeto macro de hospital municipal e continuar a se aprofundar comigo neste caminho.

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UM NOVO HOSPITAL MUNICIPAL PARA ITAPEMA: MODELO DE GESTÃO.

No caminho que trilhamos para você entender os principais fatores e indicadores que são relevantes para a elaboração de um projeto de hospital municipal, iniciamos pelos seus alicerces, quais sejam: região em saúde onde o hospital está inserido e cidade sede, com o levantamento de todos os indicadores que possibilitem a identificação do estudo de população, demanda assistencial atual, oferta e demanda existente, estudos estes que possibilitam um diagnóstico e a justificativa para este hospital.

A partir dos pilares da construção deste projeto, quais sejam: Perfil de Assistência, Projeto Básico Arquitetônico (PBA), Oferta de Serviços e Vocação, Plano Financeiro e Modelo de Gestão, iniciamos a construção do Anteprojeto.

No episódio de hoje vamos nos aprofundar no entendimento dos principais tipos de Modelos de Gestão utilizados.

A gestão de um hospital municipal pode ser direta ou indireta, na Gestão Direta o município concebe por lei uma estrutura de cargos administrativos, de apoio operacional e da linha de assistência, por vezes terceirizando determinadas áreas, como por exemplo as especialidades médicas. Este modelo se mostra na prática de alto custo e baixa eficácia, esbarrando em todas as limitações impostas pela legislação pertinente ao serviço público e pela fiscalização exercida pelos organismos de controle: Tribunal de Contas e Ministério Público.

Esclareço que, nos Modelos de Gestão Indireta também existe a fiscalização dos organismos de controle e conforme o modelo adotado, a certificação junto ao Tribunal de Contas e Ministério Público é imprescindível, entretanto o nível de liberdade para se exercitar a gestão é bem maior.

O Modelo de Gestão Indireta por Terceirização para Organizações Sociais é regido pelos artigos da Constituição Federal (CF) que preveem a participação da iniciativa privada em caráter complementar no SUS (artigos 197 e 199), sendo que os parâmetros desta participação estão no artigo 7° da Lei Complementar (LC) à Constituição Federal n° 8080/1990 combinado com o artigo 198 da CF (que expressa os princípios e as diretrizes do SUS), sendo também referida esta participação nos artigos 4°, 20°, 21°, 22°, 24°, 25° e 26° da LC-8080/1990.

Este modelo já teve sua febre de uso, visto a facilidade de sua implementação, bastando a criação de uma Lei Municipal de Incentivo as Organizações Sociais, semelhante a Lei Federal (LF) n° 9637/1998, a dispensa de certame público regulado pela LF n° 8666 e a contratação ser por concurso de projetos com celebração de um Contrato de Gestão (com plano de metas, planilha de investimentos e custos). Além disto, o engessamento operacional ditado pela legislação do serviço público fica em grande parte resolvido, propiciando agilidade na compra de insumos, equipamentos, na contratação de pessoal, entre outras necessidades, entretanto é difícil de se conseguir o equilíbrio financeiro de um hospital municipal sem se atender em parte o paciente privado e neste modelo isto não é permitido por lei.

É importante esclarecer que “Filantropia” não é Modelo de Gestão e sim uma certificação alcançada por entidades sem fins lucrativos, as quais devem realizar atividades regulamentadas pela Política Nacional de Assistência Social, entre outros requisitos.

Quando falamos que um hospital privado é filantrópico, isto quer dizer que a sua entidade mantenedora é detentora do Certificado de Entidade Beneficente de Assistência Social (CEBAS). Esta certificação é regida pela LF n° 13650/2018 (que alterou a LF n° 12101/2009 e a LF n° 8429/1992), a qual reconhece uma pessoa jurídica de direito privado sem fins lucrativos como sendo de assistência social e isto lhe permite usufruir de algumas isenções de contribuições sociais.

Com o CEBAS, as entidades podem celebrar convênios com o poder público, obter subvenções sociais, entre outros privilégios. Claro que, para obtê-lo, as mesmas devem obrigatoriamente ofertar serviços para o SUS, na proporção mínima de 60% e 40% para o atendimento privado, a nova legislação de 2018 manteve esta proporção, apenas fragilizando a sua forma de comprovação, entretanto a despeito da exigência de atendimento pelo SUS e da legislação dar os parâmetros de como será a proporção de atendimento privado, uma entidade dita “Filantrópica” dependerá do Modelo de Gestão adotado, para poder legalmente atender o público privado, quando na gestão de um hospital municipal.

No próximo episódio concluirei este mergulho no entendimento dos principais Modelos de Gestão adotados ao abordar: Modelo de Gestão Indireta por Parceria Público Privada e por Fundação Pública de Direito Privado.

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UM NOVO HOSPITAL MUNICIPAL PARA ITAPEMA: ANTEPROJETO.

Nos episódios em que desenvolvi o “Desvendando o Caminho para um novo Hospital Municipal para Itapema”, artigo que se propõe a explicar os principais fatores e indicadores que são relevantes para a construção de um projeto de hospital municipal, lembro ter evoluído a partir dos alicerces loco regionais para a identificação do estudo de população, demanda assistencial atual, oferta/demanda existente, diagnóstico e justificativa para o hospital.

Agora vamos nos aprofundar na construção de um anteprojeto, lembrando que já começamos a elaborar o seu Perfil de Assistência, etapa que necessita de um levantamento epidemiológico loco regional e esboçará a potencialidade máxima de serviços que este hospital projetará alcançar em sua fase final de implementação.

Com o Perfil de Assistência em elaboração e ampliando as informações relativas aos indicadores já citados, começamos a propor o porte e a complexidade deste hospital e também a enveredar pelo Projeto Básico Arquitetônico (PBA).

Nesta etapa já se faz necessário o início da construção de um Plano Financeiro, o qual deve envolver, ao menos, os custos de construção e implementação, com equipamentos e mobiliário, do custo mensal do nosocômio aberto e do sistema de saúde (antes e depois da implementação do hospital). Ainda deve abordar de onde se originarão os recursos para cada etapa da planilha financeira, para o custeio mensal do hospital em funcionamento e também um cronograma temporal e financeiro de implementação do seu Perfil de Assistência.

Lembro que o PBA é um projeto de engenharia concebido a partir do Perfil de Assistência e que deve se adequar a legislação da ANVISA e outras legislações concernentes.

Dando início a construção do PBA foi proposto um hospital de até 100 leitos em sua fase final de implementação (médio porte), com condições estruturais para ofertar serviços de média e alta complexidade, em função do terreno que a prefeitura destinou para a construção de uma UPA (já aprovada pelo governo federal) e que se propõe a abrigar um futuro hospital, o qual é de topografia plana e amplo, idealizei um hospital horizontal de concepção pavimentar, com aproximadamente 4000m² de área construída e 2000m² de área de entorno para estacionamento e outros fins.

Esclareço que o binômio oferta/demanda de serviços loco regional é bastante relevante para este entendimento e indicadores epidemiológicos, assim como os pilares: Oferta de Serviços e Vocação, Plano Financeiro e Modelo de Gestão são fundamentais para se continuar na construção do PBA.

Reitero que um hospital municipal deste porte e complexidade, portanto adequado as necessidades loco regionais, deverá obrigatoriamente projetar: ao menos três centros cirúrgicos, um centro para cirurgias de pequena complexidade, pronto socorro, UTI, unidade transfusional, centro de esterilização, processo de expurgo, centro de diagnose e tratamento, entre outros.

Para dar continuidade a elaboração deste anteprojeto, preciso que você se aprofunde no entendimento dos pilares: Modelo de Gestão, Oferta de Serviços e Vocação.

A Oferta de Serviços está descrita na sua maneira mais ampla no Perfil de Assistência e deve se orientar por levantamentos e indicadores loco regionais: epidemiológicos, demanda assistencial atual e oferta/demanda de serviços, ainda pela definição (a ser decidida no Perfil de Assistência) se o hospital será de referência local ou loco regional, assim como se pautar pelo Plano Financeiro, através do qual se definirá a possibilidade de implementação dos serviços desejados e se a implementação dos serviços será em fase única ou perante um cronograma temporal e financeiro, também deve se basear no Modelo de Gestão, pautando e se pautando por ele, visto que, se for decidido que este hospital atenderá em parte privado, independente de outras considerações que mais à frente faremos ao explicar os Modelos de Gestão, deverá ser definido um modelo que permita este atendimento.

A Vocação do hospital é a sua principal e diferencial Oferta de Serviços. O que abordei anteriormente para a Oferta de Serviços, cabe perfeitamente aqui, com relevo para a identificação de uma área que tenha pouca oferta, ampla demanda e que seja possível se credenciar perante o custeio do SUS. Claro que, a definição que reitero deve ser feita a partir do seu Perfil de Assistência, se este hospital será de referência local ou loco regional, é fundamental.

Concluo aqui mais esta etapa e convido você a continuar comigo e se aprofundar em entendimentos, para juntos trilharmos o caminho de um novo hospital para Itapema.

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