A Pandemia da COVID-19: em um país tão desigual, o risco de uma tragédia nacional. Parte 2.

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FM) de Itapema-SC, desta quinta-feira 30/04, onde continuamos
"Desvendando a Saúde do Brasil" e abordo a preocupante situação da
Dengue no Brasil e em Santa Catarina, as doenças sazonais de
outono/inverno e a evolução da COVID-19.



Parte 2. 



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Pandemia da COVID-19: em um país tão desigual, o risco de uma tragédia nacional. Parte 1.

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Acompanhem a minha participação na 1ª edição do Jornal da Cidade (104.1
FM) de Itapema-SC, desta quinta-feira 30/04, onde continuamos
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Parte 1. 



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PANDEMIA DA COVID-19: EM UM PAÍS TÃO DESIGUAL, O RISCO DE UMA TRAGÉDIA NACIONAL

As causas que levam a pandemia da COVID-19 estão claras, a superpopulação mundial (7,7 bilhões de habitantes), a degradação ambiental, a desigualdade social e questões estruturantes como o déficit de saneamento básico, a fragilidade dos sistemas de saúde e a falta de acesso à água potável.

No Brasil, a COVID-19 atingiu inicialmente uma pequena faixa da população de alto poder aquisitivo que foi contaminada pelo SARS-COV-2 no exterior, posteriormente o vírus acelerou em contaminação comunitária nas cidades mais populosas, neste momento já está atingindo o seu público preferencial, as pessoas desprovidas de condições básicas no que tange ao saneamento básico e outros condicionantes para se ter dignidade no sustento de suas famílias e qualidade de manutenção de sua saúde e dos seus.

Segundo o Instituto Data Brasil (2017) há 35 milhões de pessoas sem acesso à rede de água potável, em 2018, 13,5 milhões viviam abaixo da linha de extrema pobreza, com menos de R$ 145,00 por mês. Enquanto isso acontece, com poucas novidades para a reversão deste quadro, olhemos para a saúde pública, que se apresenta à partir da Constituição de 1988 como um Sistema Universal de Saúde, que impõe que os governos ofereçam uma saúde integral e gratuita a toda a população através do SUS.

O Sistema Único de Saúde, tão criticado e menosprezado, é hoje o maior artífice da luta contra a pandemia da COVID-19, entretanto, gargalos existem, principalmente na área hospitalar, com hospitais mal distribuídos pelo país, muitos destes necessitando de melhorias. Já sabemos da insuficiência de leitos de UTI, em função disto, hospitais Coronavírus estão sendo montados país afora e, olha só, alguns destes hospitais de campanha estão sendo alocados em estádios construídos ou reformados para a Copa do Mundo, aqui vem a lembrança da discussão, na época, de prioridades nos investimentos públicos, muito se falou da insuficiência de recursos para a saúde, da necessidade de utilizar este dinheiro destinado para a estruturação do país para este evento, na reestruturação de nossa rede hospitalar, por exemplo. Pois é, justiça divina talvez, mas estes mesmos estádios, em sua maioria, eivados de discussões jurídicas por mau uso do dinheiro público, hoje estão sendo transformados em hospitais.

Há no Brasil por volta de 30 milhões de idosos, 60 milhões de portadores de doenças crônicas não contagiosas, o pais é continental, amplo em dimensão e população (mais de 210 milhões), portanto o princípio do SUS, Equidade, qual seja, tratar desigualmente os desiguais, respeitando portanto as diferenças loco-regionais, se espelhará na intensidade, tempo de disseminação e no enfrentamento desta pandemia.

Até chegar ao Brasil em 26/02, as informações que recebíamos, especialmente da China, através da Organização Mundial da Saúde (OMS), nos reportavam a uma doença de menor gravidade. Claro que 15 a 20% da população, formada por grupos de risco (idosos, doentes crônicos e pessoas com comorbidades), serão os atingidos com mais intensidade, o restante da população, em se contaminando, podem nem apresentar sintomas ou fazê-lo de maneira branda, apresenta um período de 1 a 14 dias assintomático e com transmissão, entretanto além do altíssimo poder de contágio, seu grau de letalidade, aparentemente baixo, precisa ser certificado e, neste quesito, estudos indicam que o SARS-COV-2 já mutou para mais de 30 cepas virais diferentes, mais agressivas. Além disso, a evolução da doença no organismo debilitado é assustadoramente rápida.

O Ministério da Saúde (MS), através do ministro Mandetta, mostrou segurança de condução, transparência ao passar as informações, muito embasamento técnico e de gestão, entretanto, talvez por relativizar a doença e sua evolução no país, teve erros graves de condução, corrigidos nos últimos 15 dias do final do seu mandato, os quais citei na coluna anterior, mas me reporto a 2 deles: a elaboração, desde o primeiro momento, de uma cartilha com os tipos de distanciamento social e critérios de aplicação, isto foi feito, mas ficou devendo um encaminhamento de como evoluir de lockdown ou de um distanciamento social ampliado para o seletivo, os estados, alguns deles inclusive, tendo aplicado o isolamento social em tempo e dose inadequada, estão tendo que se virar para encontrar este caminho; outro erro grave igualmente corrigido foi a ausência de uma política de ampla testagem, desde um primeiro momento, isto impede a elaboração de quadros de situação confiáveis, visto a subnotificação de casos e inclusive, em menor proporção, de óbitos. Neste momento o MS amplia para 46,2 milhões a aquisição de testes, o PCRRT (laboratorial) e os testes rápidos.

Com relação a subnotificação de casos, pesquisas indicam que existe, na realidade, de 7 a 10 vezes mais casos que os confirmados oficialmente, portanto o país já teria passado dos 400 mil casos. Segundo o MS, a curva de crescimento da COVID-19 será de 3 a 10 de maio, com 4 a 6 semanas de manutenção de pico de casos para posteriormente entrar em curva de desaceleração, assim foi em outros países, entretanto a Equidade loco-regional, qual seja, as diferenças sociais, populacionais, epidemiológicas, de sistema de saúde e climáticas de cada local, associadas à ações de enfrentamento em tempo e dose eficazes, podem alterar o momento desta curva de aceleração.

Santa Catarina está gradualmente saindo de um estado de distanciamento social ampliado, é preocupante que não tenha implementado uma política de testagem ampliada e inteligente, tendo apenas o LACEN como laboratório credenciado e apresenta dificuldades para ampliar o número de leitos de UTIs. A necessidade designada pelo governo estadual é de 2500 leitos e o estado possui entre SUS e suplementar 1000 leitos.

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A PANDEMIA DA COVID-19: ÀS VÉSPERAS DA GUERRA O BRASIL TROCA O SEU COMANDANTE.

O SARS-COV-2 e a doença por ele causada, a COVID-19, impressionam e assustam mundo afora, se aproxima de 2,5 milhões de infectados e estamos rompendo a barreira dos 200 mil óbitos. No Brasil, onde a guerra sanitária ainda não começou, estamos próximos dos 40 mil casos e já passamos dos 2 mil óbitos. Santa Catarina já passou dos 1000 casos e já apresenta mais de 30 óbitos.

Todos já se habituaram com terminologias técnicas, como o isolamento social, grupos vulneráveis, já sabem a importância do uso da máscara, a necessidade da higienização constante das mãos com água e sabão ou do uso do álcool gel 70. Todos estamos segregados, distantes da nossa rotina e sem saber ao certo quando isto terminará, de que forma e em que mundo novo nós deveremos nos inserir.

O Brasil, às vésperas da guerra sanitária que, segundo o Ministério da Saúde (MS), deve ser travada entre 03 e 10 de maio, apresentando de 4 a 6 semanas de curva de pico da doença, mudou o seu comandante, o ministro da saúde.

O ministro Luiz Henrique Mandetta não suportou a pressão política e as discordâncias de posicionamento com o presidente da república, sendo substituído. Este médico, com experiência de gestão do SUS, tendo sido secretário municipal de saúde de Campo Grande (2004 – 2008), período em que se notabilizou no combate à dengue, com 2 mandatos de deputado federal, se diferenciou neste período ímpar, por um discurso transparente, pelo pulso firme e pelas convicções sólidas, respaldadas por conhecimento técnico e de gestão, tanto foi assim, que saiu com altos índices de aprovação.

Entretanto, erros foram cometidos, a começar por não implementar, desde o primeiro momento, uma política de ampla testagem, claro que pode-se dizer da dificuldade em se conseguir insumos para testes PCRRT (laboratoriais) e os testes rápidos fabricados pela China e Coreia do Sul, mas semana passada, a Fio Cruz divulgou que está se preparando para efetuar por volta de 30 mil testes/dia, portanto, dificuldades há, mas em se implementando esta política desde o primeiro momento, acredito que já teríamos resultados promissores. No quesito falta de insumos, equipamentos de proteção individual (EPI) e equipamentos hospitalares, os quais a China é o principal fornecedor, também uma logística de início de preparação para esta guerra poderia estar trazendo resultados positivos neste momento, focando inclusive no estímulo à indústria nacional, o que timidamente se iniciou ao final de seu mandato, eis aqui um outro erro.

Sabemos do problema da subnotificação de casos e inclusive de óbitos, estudos revelam que o Brasil já deva ter ultrapassado de fato os 200 mil casos, como identificar uma curva de contágio e um fator de crescimento confiáveis sem fazer uma ampla testagem da população, se não de todos, o que seria impossível, mas com disponibilidade de testes que permitissem diretrizes a serem implementadas e sem isso estamos trabalhando no escuro. Neste contexto o MS errou também ao não implementar, desde o início, uma plataforma única para a notificação de casos da saúde suplementar, fez isso poucos dias antes da saída do ministro. Ainda com relação à subnotificação de casos, implementou apenas a pouco, uma regra de atuação para a COVID-19 das 47.7 mil equipes de agentes comunitárias de saúde espalhados pelo país.

O MS, sob a batuta do ministro Mandetta teve acertos de postura e condução, entretanto cometeu erros graves, por último cito a Nota Informativa sobre os tipos de distanciamento social (lockdown, distanciamento social ampliado e seletivo) e suas diretrizes de aplicação, apenas emitida no apagar das luzes de sua gestão, o que fez que estados adotassem o distanciamento em tempo e dose, por vezes, inadvertidas e municípios chegassem a fechar suas fronteiras e decretarem o toque de recolher, o que seria quase um lockdown, remédio severíssimo. Mesmo acreditando que a prioridade é a saúde e que o distanciamento social é uma ferramenta fundamental, isto levou a um caos econômico e um desarranjo social sem precedentes.

O novo ministro, o médico oncologista Nelson Teich, tem um currículo acadêmico muito bom, entretanto está longe de ser referência em sua área, sendo mais conhecido como empreendedor da área da saúde, descrito como sereno e bom negociador. Exerceu por 4 meses assessoria na Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do MS, com Mandetta, não tendo experiência de gestão SUS. A gestão suplementar é amplamente diferente da gestão SUS, tanto no aspecto legal quanto no aspecto de forma de atuação, portanto o ministro necessitará de uma assessoria técnica de estrita confiança para não correr o risco de incorrer em erros ao caminhar às cegas sob a tutela de seus assessores. Claro que o ministro da saúde é responsável pela saúde pública e a suplementar, isto amplia as complicações da pasta, com relevo ao fato que o sistema de saúde brasileiro é Universal e o SUS é amplamente majoritário.

Santa Catarina decretou distanciamento social ampliado (17/03) sem critério epidemiológico, com a premissa de preparar o seu sistema de saúde para não eclipsar no pico da pandemia, está calibrando a distensão desta medida e a liberação gradativa de setores, está tendo dificuldades para atingir o número de 2500 leitos de UTI que julga necessários. O edital de Chamamento Público para hospital de campanha de Itajaí e posteriormente outros a serem implementados, eivado de discussões jurídicas, foi cancelado. Neste momento prepara uma licitação com este foco e o governador decretou Estado de Calamidade Pública, acredito que com intenção maior em requisitar leitos de UTI da saúde suplementar. O fato novo é o julgamento favorável do STF à Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 6341, impetrada pelo PDT contra vários dispositivos da MP 926/2020 e que altera a Lei da Quarentena (13.979), permitindo que estados e municípios decretem os serviços que lhe são essenciais e, perante protocolos, a sua reabertura.

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COVID-19, A PANDEMIA DO MEDO: O PICO DA DOENÇA E COMO ESTAMOS NOS PREPARANDO.

A guerra contra o SARS-COV-2 e a doença por ele causada, a COVID-19, ainda está por começar, contudo o Brasil tem a chance de travar esta guerra sabendo do resultado de outros países, tem a condição de ter um comparativo de curvas de crescimento e também a possibilidade de manejar as ferramentas disponíveis.

Perante as medidas de parar a população através do distanciamento social ampliado adotado por vários estados, acredita-se que tenha ocorrido um achatamento da curva de contágio, adiando esta batalha, possibilitando que o Ministério da Saúde (MS), estados e municípios se estruturem, e mitiguem problemas estruturais crônicos.

O que pode subverter esta lógica é a ausência de uma ampla testagem para comprovar que, efetivamente e em que medida, as ações adotadas estão surtindo efeito, mas perante estarem, o MS estima para 4 e 10 de maio o início da fase de aceleração da COVID-19, ou seja, na 19ª semana do ano e à partir da 25ª semana deve ocorrer a desaceleração, portanto a guerra tem data para se iniciar.

É sabido que mais de 80% da população em sendo contaminada, apesar de haver transmissão de 1 a 14 dias do contágio, de maneira assintomática, apresentará sintomas brandos, entretanto 15 a 20%, formada por grupos vulneráveis (idosos, doentes crônicos e pessoas com comorbidades) podem apresentar sintomas mais graves, 5% destes podem apresentar síndrome respiratória aguda grave (necessitando de UTI) e daí sairão os óbitos. O Brasil apresenta mais de 30 milhões de idosos, 60 milhões de portadores de doenças crônicas não contagiosas, o pico da pandemia irá coincidir com doenças sazonais prevalentes, como a gripe (sua cepa viral mais agressiva é a H1N1) e o sarampo, e tem a área hospitalar como um problema conjuntural. Lembro que os fatores populacionais, epidemiológicos e conjunturais impactam no desenvolvimento e no enfrentamento desta pandemia.

O MS (08/04) emitiu uma Nota Informativa onde define critérios de distanciamento social com base em diferentes cenários para dar parâmetro e uniformizar as ações de estados e municípios, aconselhando a adequação à partir de 13/04. Nesta nota são definidos tipos de isolamento social: lockdown (ainda não adotado aqui), horizontal ou distanciamento social ampliado (DAS) e vertical ou distanciamento social seletivo (DSS), com parâmetros e tempo. Exemplo: o DAS deve ser adotado quando o número de casos confirmados impacte mais de 50% da capacidade instalada do sistema de saúde local, esta nota deveria ter sido emitida no início da pandemia no Brasil.

Indicadores monitorados diariamente pelo MS e governos estaduais, a curva de contágio e o fator de crescimento, balizam as ações de enfrentamento, propiciam a feitura de quadros possíveis e demarcam o momento da guerra realmente acontecer, qual seja, o momento da aceleração de casos.

A curva de contágio considera o número de casos reportados pelos sistemas de saúde de cada governo, depois que estes países ultrapassam a barreira dos 50 testes positivos, por exemplo, a França saltou de 50 para 1000 casos em 10 dias. Perante essa metodologia é possível tecer comparações estatísticas com outros países que estão dias ou semanas atrás do outro na “curva de crescimento”. Conforme esta, o primeiro dia da Itália é 23/02, do EUA é 25/02 e do Brasil 12/03.

O fator de crescimento permite comparar os dados do Brasil e de seus estados com os cenários de outros países, dia a dia, considerando como o número de casos aumenta ao longo do tempo e permitindo que se calcule a quantidade de dias que leva para que o número de casos dobre em cada país. Os dados utilizados são os de casos confirmados e de óbitos. Para cada caso confirmado, 15 permanecem ocultos, portanto a falta de uma testagem ampla impacta bastante.

A Fio Cruz criou uma ferramenta online que permite monitorar a “curva de crescimento” no país: MonitoraCovid-19. O registro de 114 mortes entre 6 e 7/04 colocou o Brasil no ranking dos países mais afetados.

O ministro da saúde, apesar das dificuldades, mostra lucidez, um diálogo transparente com a população e decisões seguras. Alguns erros ocorreram, a política de uma ampla testagem já deveria ter sido implementada e perante as dificuldades de compra de insumos e outros equipamentos hospitalares da China (principal fornecedor), a indústria nacional deveria ser estimulada a fabricá-los, o que parece estar começando timidamente a acontecer.

Santa Catarina, com mais de 20 dias em distanciamento social ampliado, sem quadro epidemiológico quando de sua implementação, mas com a necessidade de estruturar o seu sistema de saúde, abriu Edital de Chamamento Público para Hospital de Campanha com 100 leitos de UTI em Itajaí, com previsão de início da transformação do Centreventos em 13/04 . Segundo o MS, o estado possui 1630 leitos de UTI somados SUS e suplementar (incluindo adulto, pediátrico e neonatal), destes, 801 leitos são da rede pública e filantrópica, no plano de contingência constava 117 hospitais SUS com 450 leitos de UTI (45 para a COVID-19). Segundo o governo estadual será preciso, ao menos, de 2500 leitos. Me preocupa o fato que estes novos 100 leitos demorarão 30 dias para serem entregues, há discussão judicial sobre esta licitação, esta e outras circunstâncias podem dilatar este prazo. Lembro que o pico da COVID-19 deve ser em 4 a 10 de maio, outras doenças não deixarão de ocorrer e, portanto, o sistema pode eclipsar.

Segundo a Organização Pan-americana de Saúde (OPAS) as próximas 3 a 6 semanas serão desafiadoras para o Brasil e para toda a América Latina.

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